Hoe regels de zorg verlammen

Zorg kan goedkoper als meer aan de burger en de markt wordt overgelaten. Dat zegt de overheid. Waarom verdrinken zorginstellingen dan in papierwerk en droogt de regelstroom maar niet op?

De zorgsector zit dezer dagen in een spervuur van negatieve berichtgeving, kritische rapporten en slechte-prestatie-lijstjes. Kleine GGZ-instellingen maken onverklaarbaar hoge winsten volgens onderzoekers, de inspectie voor de gezondheidszorg ziet slechte verpleeghuizen en het lijstje van de elf ‘slechtste’ is door staatssecretaris Van Rijn openbaar gemaakt op verzoek van de Tweede Kamer. Maar volgens de verpleeghuissector – zowel bestuurders als werknemers – valt er veel op het onderzoek en de conclusies af te dingen. Is dit wel het moment om het te hebben over structurele fouten in het systeem na de decentralisatie van vorig jaar? Toen werden de gemeenten verantwoordelijk voor de langdurige thuiszorg, de jeugdzorg en de mensen die niet meer in aanmerking komen voor de Sociale Werk­voorziening. Klagen over de overheid als je kritiek krijgt?
‘De ouderenzorg is nu eenmaal vaak in het nieuws’, zegt Bernadet Naber van ActiZ, de branchevereniging van zorgorganisaties. ‘Het is een van de grootste branches van Nederland, er werken bijna vierhonderdduizend mensen. En de ouderen- en thuiszorg raakt ons allemaal natuurlijk. Vroeger of later hebben een ouder, buurvrouw, tante of jijzelf zorg nodig. Maar er gaan in de praktijk zaken niet goed die wel opgelost moeten worden.’

Extra boekhouders aangenomen
Er wordt al jaren gepleit voor minder gecompliceerde regels in de zorg. ‘De Nederlandse zorg behoort tot de beste in de wereld, maar er zijn veel te veel regels die de zorg hinderen’, stelde  toenmalig SER-voorzitter Alexander Rinnooy Kan twee jaar geleden tijdens de afscheidsbijeenkomst van vier leden van de Raad voor Volksgezondheid & Zorg. ‘Het systeem is te ingewikkeld. Het is nauwelijks uit te leggen. Zo is het aantal indicatoren voor ziekenhuiszorg binnen tien jaar vertienvoudigd van 340 naar 3.400. De hoeveelheid richtlijnen loopt inmiddels in de honderden en elk jaar komen er meer bij.’
De inmiddels vrijwel onontwarbaar lijkende regelbrij is heel frustrerend voor de sector. ‘Vroeger hadden zorgorganisaties te maken met zo’n dertig zorgkantoren die per regio zorg inkochten voor cliënten’, zegt Naber. ‘De staatssecretaris wilde de zorg dichter bij de mensen leggen, en dat is heel goed. Maar een middelgrote zorgorganisatie heeft sinds de hervorming van de zorg veel meer contractanten. Ik weet dat er zorgorganisaties zijn die daar extra boekhouders voor moesten aannemen, want al die gemeenten en zorgverzekeraars hebben hun eigen voorwaarden en een eigen manier van verantwoording.’

Waarom moeten 30 instanties zich met hun werk bemoeien?

Tekenen bij het kruisje
Zorg dichter bij de burger leggen, had het systeem juist efficiënter moeten maken. In de praktijk is de bureaucratie er door toegenomen. ‘Door alle ontwikkelingen in de ict is het eigenlijk alleen maar ingewikkelder geworden’, ziet Naber. ‘Gemeenten hebben allemaal verschillende systemen en de verantwoording moet ook overal anders. Officieel wordt er geacht een dialoog te zijn, maar in de praktijk komt het er vaak op neer dat een inkopende gemeente tegen een zorgverlener zegt: Zo willen we het, tekenen bij het kruisje.’ 
Staatssecretaris Van Rijn is niet doof voor de kritiek. Twee weken geleden kondigde hij aan te willen snoeien in de regels. Tegelijk kwam de evaluatie uit van het project Experiment Regel­arme Instellingen, het zogenoemde ERAI-project, dat in 2011 begon. Ruim twintig zorgaanbieders meldden bijna zevenhonderd keer een belemmerende regel en droegen ideeën aan om de kwaliteit van zorg te vergroten door regelarmer te gaan werken. Onder leiding van het ministerie van VWS en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten is dit jaar ook begonnen met het zogenoemde IOSD-project om alle ict-problemen tussen de zorgsector en de instellingen aan te pakken. Dat is echt nodig, want sommige instellingen komen in financiële moeilijkheden door die ict-problemen, schreef NRC.
De sector heeft vooral behoefte aan stabiliteit, benadrukt Bernadet Naber van ActiZ. Dat levert ruimte op voor innovatie en ondernemerschap. ‘Wij willen heel graag toe naar meerjarige contracten’, zegt ze. ‘Nu is er aan het einde van het jaar steeds onzekerheid over de inkomsten voor het volgende jaar. Dat zet een rem op investeringen. Als we daar lange­termijnperspectief kunnen krijgen, is het aantrekkelijker om hoger opgeleid personeel in dienst te nemen, te investeren in nieuwe technologie en aanpassingen in onze gebouwen te doen.’
‘Wat wij zouden willen is dat er een persoons volgende bekostiging komt’, zegt Naber, ‘zodat de cliënt zelf kan beslissen bij wie hij welke zorg inkoopt. Verder zijn inkoopstructuren te ingewikkeld.’

Werken er straks meer boekhouders dan zorgverleners in de zorg?

30 toezichthouders
Er wordt – gek genoeg – tevéél gelet op de zorginstanties, concludeert Dineke Moerman, manager Financiering en Arbeidszaken bij GGZ Nederland. Dat levert een enorme hoeveelheid kostbaar werk op. Professionals in de geestelijke gezondheidszorg zijn een derde van hun tijd kwijt aan administratie blijkt uit onderzoek in opdracht van de Nederlandse Zorgautoriteit. En in de jeugdzorg zijn instellingen er miljoenen aan kwijt. ‘De geestelijke gezondheidszorg heeft alleen al meer dan dertig verschillende toezichthoudende instanties. Daar komen soms nog wel veertig gemeenten en verzekeraars bij, die elk hun eigen verantwoordingssystematiek hebben. Het is daarnaast heel lastig geworden om als landelijke organisatie zaken opgelost te krijgen. Bij het ministerie vinden ze al gauw dat het in de regio moet gebeuren. Dat geldt voor VWS, maar ook voor Sociale Zaken, waar we ook mee te maken hebben.’
De regio lijkt soms wel het toverwoord waarmee alle problemen opgelost kunnen worden. Samen met ‘de werkvloer’. Maar de behandelaars zijn niet de enigen die teveel regeldruk ondervinden. ‘Het is heel goed om bij hen te kijken welke formulieren ze allemaal moeten invullen en te kijken wat er minder kan’, zegt Moerman. ‘Maar daarmee is het probleem niet opgelost. Een groot deel van de administratieve verplichtingen zitten op kantoor in de verantwoording aan financiers en toezichthouders.’

Haagse vinger in de pap
De gevestigde orde lijkt per definitie iets om met wantrouwen te bekijken. En dat leidt tot een soort overheidsmarktwerking met weinig echte marktwerking. ‘De overheid bemoeit zich erg met de bedrijfsvoering van zorginstanties’, zegt Moerman. ‘Dan heb ik het over afspraken over vast en flexwerk en over de beloningsnormen. Dat gaat best ver. Ook bij het toezicht zie je dat de overheid heel dubbel is. Aan de ene kant moet er meer openheid zijn en meer verantwoordelijkheid voor de instellingen. Anderzijds wordt het toezicht steeds verder uitgebreid en komen er constant regels bij, vooral voor de financiële verantwoording. Alles moet tot op de letter worden verantwoord. Als er maar één briefje in het behandeltraject verkeerd zit, wordt het helemaal afgekeurd en krijgen wij niets vergoed. Dat kost enorm veel menskracht.’ Als 95 procent van de registraties en dossiers bij controle in orde is, kun je er op vertrouwen dat de resterende 5 procent ook goed is. 5 Procent meer vertrouwen levert alleen al in de geestelijke gezondheidszorg naar schatting een besparing op van 500 miljoen euro als deze wordt doorgevoerd in de hele verantwoordingsketen.
‘Nu een belangrijk deel van de zorg is gedecentraliseerd, hebben de ministeries de neiging om problemen weg te managen naar de regio’s’, ziet Moerman. ‘Wij vinden dat het ministerie toch een soort systeemverantwoordelijkheid houdt voor de zorg in Nederland. Een aantal dingen kun je heel goed in de regio doen, maar knelpunten in het systeem kun je niet per regio oplossen. De bandbreedte in de zorg die geleverd kan worden, wordt heel groot. Je ziet dat gemeenten met weinig geld moeilijk kunnen rondkomen en dan gaat het heel veel uitmaken of je een arme oudere bent in bijvoorbeeld Delfzijl of een rijke in Wassenaar.’

GGZ: ‘Hoge winsten? Schraalhans is juist koning’
GGZ Nederland ziet met lede ogen aan hoe een onderzoek naar kleine instellingen in de geestelijke gezondheidszorg over de hele sector wordt gelegd. Twee hoogleraren bekeken de jaarverslagen op jaarverslagenzorg.nl op verzoek van Omroep Gelderland en constateerden dat enkele kleinschalige zorgbedrijven opzienbarend hoge winsten maken. ‘Dit betreft de enkeling die krenten uit de pap pikt’, zegt Dineke Moerman van GGZ Nederland. ‘Het kost ons enorm veel moeite om het beeld dat het allemaal wel meevalt voor de zorgaanbieders te nuanceren. GGZ-breed is schraalhans koning. Her en der wordt zelfs onder de kostprijs gewerkt.’